姓 名

性 别

出生年月

贴

照

片

处

须在照片上

加盖系章

学 号

党团员

何时入校

院（系）

专业班级

不得仅填班级号

家庭详细地址

家庭地址须填写完整

籍 贯

乘火车到达站

必须与家庭地址相符

交照片数

1 张

学生证丢失原因

学生须详细说明学生证丢失经过和原因，不得简单填写“找不到”或“丢失”。

学生签名： 手机： 年 月 日

辅导员

意见

辅导员应对申请人照片、家庭地址、丢失原因进行认真审核，防止学生冒用他人名义申请补发学生证或弄虚作假申请使用学生证。

审核签名（盖章）： 年 月 日

院（系）学生工作小组意见

由各系书记签署意见，并加盖系章。

签章： 年 月 日

办理登报挂失记录：

学生处意见

各系书记签署意见后，由学生本人携本表格、近期同底免冠正面1寸照片1张及20元（学生证工本费和登报费），至学工部。由学工部指派专人负责办理以下手续。